ОБРАЗЕЦ
К административной процедуре № 6.1.1.
Директору ГУО «Хмелевская средняя
общеобразовательная школа»
Шелегейко И.С.
Иванова Ивана Ивановича
Проживающего по адресу:
ул. Центральная, д.42
д.Деменичи
Жабинковского района
Брестской области
39-0-55
ЗАЯВЛЕНИЕ
«____» ___________201_ г.
Прошу выдать мне дубликат свидетельства о базовом образовании в связи с (указать причину утраты или приведения его в негодность). Утерянный документ был выдан (указать год и наименование учреждения образования).
|
К заявлению
прилагаются:
|
документ, приведший в негодность;
документ, подтверждающий внесение платы.
|
______________ И.И.Иванов
(подпись)